behouse

お肌のお悩みクリニック

■お肌のお悩みクリニックで入力いただいた個人情報は、カウンセリングの為のみに利用させていただきます。個人情報の取扱いに関しましては、個人情報保護法に基づき運用いたしますので詳しくはプライバシーポリシーをご覧下さい。

■ 以下のフォームの項目を入力し、「入力内容をご確認」ボタンをクリックして下さい。
*印のついた項目は必須項目ですから、必ず入力下さるようお願いいたします。

お名前*

your name

メールアドレス*

e-mail address

確認用メールアドレス*

e-mail address

ご相談項目*

inquiry subject

ご用件

inquiry body

年齢

Q1

20代以下 30代 40代 50代 60代以上
肌質

Q2

普通肌 敏感肌 脂性肌 乾燥肌
血液型

Q3

A型 B型 O型 AB型
運動

Q4

毎日 時々 行わない
食生活

Q5

規則的 不規則 偏食
生理

Q6

普通 やや不順 不順
睡眠時間

Q7

3時間未満 3〜6時間 6〜9時間 9時間以上
健康状態

Q8

良好 普通 不良
たばこ

Q9

吸う 吸わない
お酒

Q10

毎日 時々 飲まない
ふきとりクレンジング

Q11

使用していない 使用している
洗顔フォーム

Q12

使用していない 使用している
パック

Q13

使用していない 使用している
化粧水

Q14

使用していない 使用している
美容液

Q15

使用していない 使用している
乳液

Q16

使用していない 使用している
栄養クリーム

Q17

使用していない 使用している
美容オイル

Q18

使用していない 使用している
日焼け止め

Q19

使用していない 使用している
下地クリーム

Q20

使用していない 使用している
ファンデーション

Q21

使用していない 使用している
サンプルを希望

sample

不要 希望する
送信確認

sending confirm

上記送信内容を確認したらチェックを入れてください